失敗事例

事例名称 複写機の用紙反転経路で紙詰まりが頻発した
代表図
事例概要 複写機の用紙反転経路で、紙詰まりが頻発した。用紙反転制御タスク(ソフトウェアブロック)の実行優先度が低く、開発段階で追加したいろいろな機能の実行後になったため、タスクの実行タイミングに影響した。すなわち、プリンターコントローラと本体制御部との通信タスクの実行優先度が用紙反転制御タスクより高いため、本体制御部との通信による負荷で、用紙反転制御タスクの実行タイミングの遅れがさらに大きくなったためである。対策として、用紙反転制御タスクの実行優先度を高くした。
事象 複写機の用紙反転経路で、紙詰まりが頻発した。
経過 複写機の用紙反転経路で、紙詰まりが頻発した。反転排紙部の構造は、図2のようになっている。当初、機械的な原因と推測したが、プリンタモードのみで、発生頻度が高いことに気づき、機械的な問題でないことが判明した。用紙の反転制御を行なう信号タイミングを測定したところ、通常、10~20msec程度のばらつきが生じるのに、この時は、60msecと3倍もあった。
原因 用紙反転制御タスク(ソフトウェアブロック)の実行優先度が低く、開発段階で追加したいろいろな機能の実行後になったため、タスクの実行タイミングに影響した。すなわち、プリンターコントローラと本体制御部との通信タスクの実行優先度が用紙反転制御タスクより高いため、本体制御部との通信による負荷で、用紙反転制御タスクの実行タイミングの遅れがさらに大きくなったためである。
対策 用紙反転制御タスクの実行優先度を高くした。
知識化 時間精度が要求されるソフトウェアブロックは、他のソフトウェアの変更・追加の影響を受けないように、実行優先度を高くする。時間精度の高い機能は設計段階で明確にしておく。
背景 紙詰まり多発は、メカが原因とは限らない。
シナリオ
主シナリオ 不注意、注意・用心不足、複数の作業、手順の不遵守、手順無視、操作手順無視、紙、電子機器、計画・設計、計画不良、使用、運転・使用、手順、機能不全、ソフト不良、機能不全、ハード不良、機械・装置、搬送システム
情報源 創造設計エンジンDB
マルチメディアファイル 図2.複写機の反転排紙部の機構
分野 機械
データ作成者 張田吉昭 (有限会社フローネット)
中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)