失敗事例

事例名称 救急車内での酸素圧力調整器火災
代表図
事例発生日付 2001年01月
事例発生地 栃木県
機器 酸素圧力調整器
事例概要 119番通報によって消防署の救急隊が出動し、動悸、体の震えのあるお年寄りを収容し病院に搬送した。患者は救急車に設置された容器から酸素ガスの供給を受けていたが、病院内に運び込む際、携帯用酸素容器に切り替えていたところ、突然炎が上がり救急隊員1名がやけどを負って重症、患者、付添い人ら3名が軽傷を負った。
事象 調査の結果、出火元は圧力調整器内のフィルターにアルミ粉、鉄粉等の異物が入り、温度上昇等によって着火したものと見られている。当該機器(米国製)は95年頃からアメリカで同社製の圧力調整器が出火元と見られる火災が約10件発生し、製造元からの欠陥の通知を受けた日本の輸入元が消防機関などに対し自主回収の通知を配布したが回収漏れがあったもの。NIOSH(アメリカ労働安全衛生研究所)の再現実験によれば、圧力調整器内のステンレス製のフィルターにアルミ粒子等が当たるとその衝撃によって発火することが確かめられている。
原因 設計・構造上の不良
対策 酸素用バルブ、圧力調整器等の発火事故が多く発生しているので、取り扱いに注意する。
シナリオ
主シナリオ 価値観不良、安全意識不良、安全対策不足、機器回収漏れ、使用、運転・使用、機器・物質の使用、酸素圧力調整器、アルミ粒子衝突、ステンレス製フィルター、不良現象、化学現象、発熱・発火、二次災害、損壊、爆発、身体的被害、負傷、重傷
情報源 高圧ガス保安協会
死者数 0
負傷者数 4
物的被害 不明
被害金額 不明
全経済損失 不明
分野 材料
データ作成者 小林 英男 (東京工業大学)