失敗事例

事例名称 電気盤内への水素ガス混入による爆発
代表図
事例発生日付 2001年12月
事例発生地 秋田県
機器 水素発生装置分析盤
事例概要 液化石油ガスを原料とする水素発生装置の試運転を行っていた。当該工場では電子部品である積層セラミックコンデンサの製造を行っており、これに水素ガスが使用されている。試運転中、LPG流量計の構造不良等のトラブルが発生し対応に追われていた。事故当日、分析盤(水素の純度を調べるもので水素ガス発生装置と直結している)の水分計指示不良が見つかったため、分析盤内の配管を窒素パージした。2時間後、作業員は窒素パージした時、分析用水素元弁を閉め忘れたのに気付き、急いで現場に駆けつけた。この時、水素発生器は既に送ガスされており、分析盤内の水素ガス漏洩検知器の指示メータが振り切れていたため、水素が流入し極めて危険と判断し水素元弁を閉じると共に多量の窒素ガスを送入した。ガス漏洩検知器指示計の値が0になったので置換されたものと勘違いして分析盤の扉を開けたところ、残留していた水素ガスと扉を開けたときに浸入した空気が混合し、電気の火花によって爆発したものと見られている。
事象 この爆発で電気盤及び周辺装置が破損したが、作業員は爆発箇所から離れていたため無事であった。
原因 設計・構造不良,認知確認ミス(バルブの閉め忘れ)
対策 分析盤等の内圧保持用窒素ガスとパージ用窒素ガス配管を別系統とする。
工事業者が入り乱れる時の管理体制
シナリオ
主シナリオ 調査・検討の不足、事前検討不足、審査・見直し不足、不注意、注意・用心不足、作業者不注意、誤判断、誤認知、錯覚・見誤り、計画・設計、計画不良、設計不良、水素発生装置と分析盤直結、使用、運転・使用、機械の運転・操縦、試運転、水素分析盤水分計指示不良、分析盤内配管、窒素パージ、定常動作、不注意動作、分析用水素元弁閉め忘れ、分析盤に水素流入、閉め忘れ想起、水素元弁閉める、窒素ガス送入、置換終了と勘違い、分析盤扉開放、空気と水素が混合、不良現象、化学現象、発熱・発火、電気火花着火、二次災害、損壊、爆発
情報源 高圧ガス保安協会
死者数 0
負傷者数 0
物的被害 不明
被害金額 不明
全経済損失 不明
分野 材料
データ作成者 小林 英男 (東京工業大学)