| 事例名称 |
室内作業場において落下したアルコール容器のストーブの火により引火、火災 |
| 代表図 |
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| 事例発生日付 |
1992年11月28日 |
| 事例発生地 |
栃木県 今市市 |
| 事例発生場所 |
食品工場 |
| 事例概要 |
1992年11月28日、栃木県の醤油製造の加工火入れ工場内において、仕入れ作業を行うため、蒸留釜の上部までホイストを使用し、アルコール類の入った容器を持ち上げた。4本のフックのうち1本が外れ容器が落下、アルコール類が流出、反射式石油ストーブの火により引火した。 |
| 事象 |
醤油の製造業で、火入れ作業に使うエタノールを入れた容器が落下した。流出したアルコールにストーブの火が引火して火災が起こった。図２参照 |
| プロセス |
製造 |
| 単位工程 |
仕込 |
| 物質 |
エタノール(ethanol)、図3 |
| 事故の種類 |
漏洩、火災 |
| 経過 |
１． 醤油製造の加工火入れ工場で、仕入れ作業を行うため、蒸留釜の上部までホイストを使用し、エタノールの入った容器を持ち上げた。
２． 4本のフックのうち1本が外れ、容器が落下し、アルコール類が流出、反射式石油ストーブの火により引火し、火災になった。 |
| 原因 |
4ヶ所ある荷台フックの1ヶ所が外れ荷台が傾き、アルコール類の容器が落下した。 |
| 対処 |
自衛消防隊はあったが機能しなかった。公設消防による消火活動が行われた。 |
| 対策 |
１．危険物施設の新設
２．教育の徹底 |
| 知識化 |
危険物を長期・連続的に非合理的な使用法をしていれば事故になることがある。安全の確保は人間の注意力だけに頼ることなく、設備でも対応しなければならない。 |
| 背景 |
直下でストーブを焚いている環境で、アルコールの開放容器をホイストで吊す。これは危険行為そのものである。長期にわたり放置してきた管理の責任と考える。 |
データベース登録の
動機 |
安易に液体可燃物を扱って、火事になった例 |
| シナリオ |
| 主シナリオ
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価値観不良、安全意識不良、リスク認識不良、組織運営不良、管理不良、作業環境を考慮せず、計画・設計、計画不良、作業環境設計不良、不良行為、規則違反、安全規則違反、二次災害、損壊、火災、身体的被害、負傷、５名火傷、組織の損失、経済的損失、直接被害だけで四千万円
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| 情報源 |
平成4年重大災害の概要、安全年鑑、p.222
消防庁、危険物に係る事故事例－平成4年(1993)、p.33、448-450
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| 負傷者数 |
5 |
| 物的被害 |
工場全焼．タンク類、機械類、照明設備、電気設備など焼損 |
| 被害金額 |
3895万円（危険物に係る事故事例） |
| マルチメディアファイル |
図2.概要図
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図3.化学式
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| 分野 |
化学物質・プラント
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| データ作成者 |
吉永 淳 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)
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