失敗事例

事例名称 作業員が工事中の階段の5階踊場から4階へ墜落した。
代表図
事例発生日付 2001年06月19日
事例発生地 大分県
事例発生場所 建築工事
事例概要 この災害は墜落災害である。建築工事現場において、作業員が工事中の階段の5階踊場から4階へ墜落した。(左手首骨折)
事象 作業員が工事中の階段の5階踊場から4階へ墜落した。
経過 建築工事現場において、作業員が5階から4階へ降りようとして、5階の天井足場をくぐったつもりが、5階の踊場の手摺(高さ1m)をくぐって墜落した。(左手首骨折)
原因 1)手摺に中桟、幅木および開口部注意表示がなかった。
2)作業への焦燥感および疲労の蓄積によるヒューマンエラー
対処 1)手摺に中桟、幅木および開口部注意表示を設けた。
2)安全意識向上教育を実施した。
対策 1)作業計画に基づいた安全設備の設置
2)作業所長による安全設備の確認の徹底
3)安全教育による安全意識の向上
知識化 ・作業計画の重要性
・確認の重要性                                           
・安全教育の重要性
データベース登録の
動機
ヒューマンエラーによる典型的な災害であること
シナリオ
主シナリオ 不注意、疲労・体調不良、焦燥感・疲労、誤判断、誤認知、勘違い、調査・検討の不足、事前検討不足、注意表示不足、企画不良、戦略・企画不良、注意表示不足、組織運営不良、運営の硬直化、安全教育・訓練不十分、組織運営不良、管理不良、安全設備の確認不足、定常動作、誤動作、誤った動作、身体的被害、負傷、重傷、精神的被害、精神的損傷、関係者悲嘆、組織の損失、社会的損失、信用失墜
情報源 (株)熊谷組 九州支店 失敗例活用研究会
死者数 0
負傷者数 1
分野 建設
データ作成者 藤本 勝 (株式会社 熊谷組)