シナリオ


01. 誤判断
02. 狭い視野
03. 規格不良
04. 調査・検討の不足
05. 仮想演習不足
06. 調査・検討の不足
07. 事前検討不足
08. 審査・見直し不足
09. 計画・設計
10. 計画不良
11. 不良現象
12. 機械現象
13. 材料的要因
14. カーボンコートグラファイト
15. 人工心臓弁
16. 製作
17. ハード製作
18. 製造工程
19. 品質不良
20. 破損
21. 劣化
22. 脆性
23. 破損
24. 破壊・損傷
25. 材料強度不足
26. 破断
27. 破損
28. 破壊・損傷
29. 割れ発生・成長
30. 破壊
31. 身体的被害
32. 死亡

脆いバルブの素材で人工心臓弁が破損
失敗事例


分野 機械
データ作成者 飯野 謙次 (SYDROSE LP)
中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)