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01. |
誤判断 |
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02. |
狭い視野 |
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03. |
規格不良 |
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04. |
調査・検討の不足 |
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05. |
仮想演習不足 |
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06. |
調査・検討の不足 |
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07. |
事前検討不足 |
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08. |
審査・見直し不足 |
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09. |
計画・設計 |
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10. |
計画不良 |
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11. |
不良現象 |
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12. |
機械現象 |
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13. |
材料的要因 |
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14. |
カーボンコートグラファイト |
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15. |
人工心臓弁 |
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16. |
製作 |
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17. |
ハード製作 |
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18. |
製造工程 |
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19. |
品質不良 |
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20. |
破損 |
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21. |
劣化 |
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22. |
脆性 |
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23. |
破損 |
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24. |
破壊・損傷 |
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25. |
材料強度不足 |
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26. |
破断 |
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27. |
破損 |
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28. |
破壊・損傷 |
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29. |
割れ発生・成長 |
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30. |
破壊 |
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31. |
身体的被害 |
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32. |
死亡 |
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脆いバルブの素材で人工心臓弁が破損
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