シナリオ


01. 手順の不遵守
02. 手順無視
03. 操作手順無視
04. 手順の不遵守
05. 連絡不足
06. 手順書
07. 使用
08. 運転・使用
09. 不良現象
10. 化学現象
11. 接触
12. 発火

潤滑油ホースの取り付け不備による通勤用船舶上の火災発生
失敗事例


分野 機械
データ作成者 張田吉昭 (有限会社フローネット)
中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)