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01. |
組織運営不良 |
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02. |
運営の硬直化 |
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03. |
情報連絡不足 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
構成員不良 |
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06. |
構成員経験不足 |
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07. |
無知 |
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08. |
知識不足 |
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09. |
勉学不足 |
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10. |
ディールス・アルダー反応 |
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11. |
非定常行為 |
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12. |
無為 |
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13. |
条件変更をしない |
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14. |
非定常操作 |
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15. |
操作変更 |
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16. |
攪拌機停止 |
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17. |
機能不全 |
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18. |
ハード不良 |
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19. |
冷却不良 |
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20. |
不良現象 |
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21. |
化学現象 |
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22. |
暴走反応 |
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23. |
槽内圧力異常上昇 |
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24. |
破損 |
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25. |
大規模破損 |
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26. |
漏洩 |
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27. |
二次災害 |
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28. |
損壊 |
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29. |
火災 |
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30. |
身体的被害 |
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31. |
死亡 |
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32. |
火傷死２名 |
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33. |
身体的被害 |
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34. |
負傷 |
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35. |
重傷 |
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エチリデンノルボルネン装置の停止作業中に液封型反応槽の攪拌を止めて火災
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知識化コメント |
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無触媒、homogeniousの発熱反応で攪拌止めたらどうなるか分からないか |
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