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01. |
調査・検討の不足 |
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02. |
仮想演習不足 |
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03. |
想像力不足 |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
リスク認識不良 |
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07. |
無知 |
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08. |
知識不足 |
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09. |
周囲情報収集不足 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
運転状況に不適 |
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13. |
破損 |
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14. |
減肉 |
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15. |
腐食 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
漏洩・爆発・火災 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
負傷 |
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21. |
３名負傷 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
直接損害額４．８億円 |
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重油間接脱硫装置における熱交換器出口側配管からの水素ガスの漏洩と爆発
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知識化コメント |
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省エネ、合理化も大切ですけど、安全問題はもっと強く意識してね！ |
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