  | 
          01. | 
           組織運営不良 | 
         
       
      
        
            | 
          02. | 
           運営の硬直化 | 
         
       
      
        
            | 
          03. | 
           教育・訓練不足 | 
         
       
      
      
        
            | 
          04. | 
           無知 | 
         
       
      
        
            | 
          05. | 
           知識不足 | 
         
       
      
        
            | 
          06. | 
           勉強・経験ともに不足 | 
         
       
      
      
        
            | 
          07. | 
           価値観不良 | 
         
       
      
        
            | 
          08. | 
           安全意識不良 | 
         
       
      
        
            | 
          09. | 
           リスク認識不良 | 
         
       
      
      
        
            | 
          10. | 
           計画・設計 | 
         
       
      
        
            | 
          11. | 
           計画不良 | 
         
       
      
        
            | 
          12. | 
           設計不良 | 
         
       
      
      
        
            | 
          13. | 
           破損 | 
         
       
      
        
            | 
          14. | 
           破壊・損傷 | 
         
       
      
        
            | 
          15. | 
           亀裂 | 
         
       
      
      
        
            | 
          16. | 
           二次災害 | 
         
       
      
        
            | 
          17. | 
           損壊 | 
         
       
      
        
            | 
          18. | 
           漏洩 | 
         
       
      
      
        
            | 
          19. | 
           二次災害 | 
         
       
      
        
            | 
          20. | 
           環境破壊 | 
         
       
      
        
            | 
          21. | 
           海上汚染 | 
         
       
     | 
   
 
     | 
      | 
    
      
  
    
        
      燃料用重油タンク配管フレキシブルホースの破損による重油の漏洩 
      
       
     | 
   
  
    
      
        
          
            
              
                
                  
                    
                      | ◆ | 
                      知識化コメント | 
                     
                    
                        | 
                      フレキシブルホースだからって、どんな条件でもフレキシブルではないよ! | 
                     
                   
                 | 
               
             
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