シナリオ


01. 組織運営不良
02. 管理不良
03. 管理の緩み
04. 不注意
05. 理解不足
06. リスク認識不良
07. 計画・設計
08. 計画不良
09. 設計不良
10. 不良行為
11. 規則違反
12. 安全規則違反
13. 破損
14. 破壊・損傷
15. バルブ破損・漏洩
16. 身体的被害
17. 負傷
18. 1名負傷

低密度ポリエチレン製造装置におけるアセトン注入バルブグランド部からエチレンの漏洩
失敗事例

知識化コメント
小口径バルブを力ずくで開閉したら、壊れても当然だよ!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小林 光夫 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻、オフィスK)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)