シナリオ


01. 無知
02. 知識不足
03. 反応の勉強不足
04. 価値観不良
05. 安全意識不良
06. 教育・訓練不足
07. 加水分解反応
08. 計画・設計
09. 計画不良
10. 運転指示書不明解
11. 定常動作
12. 不注意動作
13. 途中で中断
14. 不良現象
15. 化学現象
16. 発熱・発火
17. 二次災害
18. 損壊
19. 爆発
20. 身体的被害
21. 負傷
22. 組織の損失
23. 経済的損失

医薬品製造装置の硫酸ヒドロキシルアミンの回収工程において温度上昇による反応槽の爆発
失敗事例

知識化コメント
作業中断は思いがけない事故をもたらすことがある。

分野 化学物質・プラント
データ作成者 吉永 淳 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)