シナリオ


01. 無知
02. 知識不足
03. 熱安定性の不勉強
04. 価値観不良
05. 安全意識不良
06. リスク認識不良
07. 不良行為
08. 規則違反
09. 温度測定できない状態で加熱
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 重要な温度監視に温度計1本
13. 不良現象
14. 化学現象
15. 異常反応
16. 二次災害
17. 損壊
18. 爆発

農薬中間体製造工程における不適切な温度管理によるDMTPの爆発
失敗事例

知識化コメント
温度計無しの加熱で爆発

分野 化学物質・プラント
データ作成者 吉永 淳 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)