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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
冷却能力の経時変化無視 |
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04. |
調査・検討の不足 |
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05. |
事前検討不足 |
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06. |
反応危険の検討不足 |
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07. |
計画・設計 |
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08. |
計画不良 |
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09. |
緊急放出設備無し |
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10. |
使用 |
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11. |
保守・修理 |
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12. |
腐食の見落し |
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13. |
非定常行為 |
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14. |
無為 |
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15. |
温度上昇に対しなにも出来ない |
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16. |
機能不全 |
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17. |
ハード不良 |
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18. |
冷却能力低下 |
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19. |
不良現象 |
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20. |
化学現象 |
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21. |
異常反応 |
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22. |
破損 |
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23. |
大規模破損 |
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24. |
破裂 |
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25. |
身体的被害 |
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26. |
負傷 |
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医薬中間体製造中に反応器の冷却能力が不足し異常反応を起こし破裂
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知識化コメント |
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腐食に気付かず、温度上昇から異常反応 |
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