シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. 安全対策不足
04. 組織運営不良
05. 管理不良
06. 作業管理不良
07. 不注意
08. 注意・用心不足
09. 作業者不注意
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 設計不良
13. 不良行為
14. 規則違反
15. 安全規則違反
16. 不良現象
17. 化学現象
18. 蒸発
19. 二次災害
20. 損壊
21. 火災
22. 身体的被害
23. 負傷
24. 負傷1名

手違いによる停止中の酸化エチレン付加物製造装置の火災
失敗事例

知識化コメント
タンクの液面監視は計器だけでなく、人間やコンピュータによる予測管理も必要

分野 化学物質・プラント
データ作成者 若倉 正英 (神奈川県 産業技術総合研究所)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)