  | 
          01. | 
           価値観不良 | 
         
       
      
        
            | 
          02. | 
           安全意識不良 | 
         
       
      
        
            | 
          03. | 
           安全対策不足 | 
         
       
      
      
        
            | 
          04. | 
           組織運営不良 | 
         
       
      
        
            | 
          05. | 
           管理不良 | 
         
       
      
        
            | 
          06. | 
           作業管理不良 | 
         
       
      
      
        
            | 
          07. | 
           不注意 | 
         
       
      
        
            | 
          08. | 
           注意・用心不足 | 
         
       
      
        
            | 
          09. | 
           作業者不注意 | 
         
       
      
      
        
            | 
          10. | 
           計画・設計 | 
         
       
      
        
            | 
          11. | 
           計画不良 | 
         
       
      
        
            | 
          12. | 
           設計不良 | 
         
       
      
      
        
            | 
          13. | 
           不良行為 | 
         
       
      
        
            | 
          14. | 
           規則違反 | 
         
       
      
        
            | 
          15. | 
           安全規則違反 | 
         
       
      
      
        
            | 
          16. | 
           不良現象 | 
         
       
      
        
            | 
          17. | 
           化学現象 | 
         
       
      
        
            | 
          18. | 
           蒸発 | 
         
       
      
      
        
            | 
          19. | 
           二次災害 | 
         
       
      
        
            | 
          20. | 
           損壊 | 
         
       
      
        
            | 
          21. | 
           火災 | 
         
       
      
      
        
            | 
          22. | 
           身体的被害 | 
         
       
      
        
            | 
          23. | 
           負傷 | 
         
       
      
        
            | 
          24. | 
           負傷1名 | 
         
       
     | 
   
 
     | 
      | 
    
      
  
    
        
      手違いによる停止中の酸化エチレン付加物製造装置の火災 
      
       
     | 
   
  
    
      
        
          
            
              
                
                  
                    
                      | ◆ | 
                      知識化コメント | 
                     
                    
                        | 
                      タンクの液面監視は計器だけでなく、人間やコンピュータによる予測管理も必要 | 
                     
                   
                 | 
               
             
           | 
         
       
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