シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 組織運営不良
05. 管理不良
06. 管理の緩み、慣れ
07. 不注意
08. 注意・用心不足
09. マンネリ
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. パージ計画が不良
13. 不良行為
14. 規則違反
15. 安全規則違反
16. 二次災害
17. 損壊
18. 爆発・火災
19. 身体的被害
20. 死亡
21. 8名死亡
22. 身体的被害
23. 負傷
24. 組織の損失
25. 経済的損失
26. 直接損害額4700万円

パージ不十分による連続抽出機の点検作業中の爆発・火災
失敗事例

知識化コメント
慣れた槽内作業でも、可燃物のパージは慎重に、手抜きなく!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 若倉 正英 (神奈川県 産業技術総合研究所)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)