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01. |
調査・検討の不足 |
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02. |
事前検討不足 |
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03. |
熱安定性未確認 |
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04. |
不注意 |
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05. |
理解不足 |
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06. |
リスク認識不足 |
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07. |
価値観不良 |
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08. |
安全意識不良 |
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09. |
安全教育・訓練不足 |
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10. |
ニトロソ化反応 |
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11. |
不良行為 |
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12. |
規則違反 |
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13. |
安全規則違反 |
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14. |
非定常行為 |
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15. |
変更 |
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16. |
温度上昇 |
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17. |
不良現象 |
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18. |
化学現象 |
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19. |
予想外の反応 |
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20. |
二次災害 |
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21. |
損壊 |
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22. |
爆発 |
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23. |
身体的被害 |
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24. |
負傷 |
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25. |
２名負傷 |
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ニトロソ化反応中における不注意による温度上昇で爆発
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知識化コメント |
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実験は未知の確認、準備を十分に |
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