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01. |
組織運営不良 |
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02. |
管理不良 |
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03. |
管理の緩み |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
リスク認識不良 |
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07. |
誤判断 |
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08. |
状況に対する誤判断 |
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09. |
不良行為 |
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10. |
規則違反 |
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11. |
安全規則違反 |
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12. |
使用 |
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13. |
運転・使用 |
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14. |
機械の運転・操縦 |
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15. |
不良現象 |
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16. |
機械現象 |
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17. |
摩擦 |
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18. |
不良現象 |
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19. |
化学現象 |
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20. |
発熱・発火 |
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21. |
二次災害 |
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22. |
損壊 |
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23. |
爆発 |
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DPTの計量用ロータリーバルブの不調時での運転継続による摩擦で爆発
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知識化コメント |
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機械不調がわかっている時に、鋭敏な物質を取り扱って爆発！ |
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