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01. |
無知 |
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02. |
知識不足 |
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03. |
勉学不足 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
運営の硬直化 |
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06. |
教育・訓練不足 |
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07. |
誤判断 |
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08. |
誤った理解 |
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09. |
反応進行と危険度の理解 |
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10. |
その他の反応 |
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11. |
定常操作 |
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12. |
誤操作 |
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13. |
タイミングを考えない操作 |
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14. |
不良現象 |
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15. |
化学現象 |
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16. |
異常反応 |
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17. |
二次災害 |
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18. |
損壊 |
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19. |
漏洩 |
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20. |
身体的被害 |
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21. |
負傷 |
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22. |
４名火傷 |
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攪拌機の停止で発生したホットスポットによる反応槽からの高温液の噴出
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知識化コメント |
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反応途中での攪拌停止は危険、なぜ止めた？ |
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