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01. |
調査・検討の不足 |
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02. |
仮想演習不足 |
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03. |
想像力不足 |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
安全対策不足 |
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07. |
誤判断 |
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08. |
誤認知 |
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09. |
思い違い |
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10. |
中和反応 |
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11. |
計画・設計 |
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12. |
計画不良 |
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13. |
設計不良 |
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14. |
定常操作 |
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15. |
手順不遵守 |
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16. |
手順を無視 |
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17. |
不良現象 |
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18. |
化学現象 |
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19. |
異常反応 |
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20. |
二次災害 |
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21. |
損壊 |
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22. |
爆発 |
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23. |
身体的被害 |
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24. |
死亡 |
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25. |
身体的被害 |
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26. |
負傷 |
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27. |
組織の損失 |
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28. |
経済的損失 |
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29. |
直接損害額４８００万円 |
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界面活性剤製造装置において勝手に投入位置を変えたことによる過酸化水素の爆発
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知識化コメント |
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やってはならない作業なら、そんな作業が出来ない設備にしなくては怠慢だよ！ |
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