シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 不注意
05. 注意・用心不足
06. 取扱い不適
07. 無知
08. 知識不足
09. 経験不足
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. パージ計画不良
13. 定常操作
14. 手順不遵守
15. 機能不全
16. ハード不良
17. 空引き
18. 二次災害
19. 損壊
20. 爆発
21. 身体的被害
22. 負傷
23. 組織の損失
24. 経済的損失
25. 直接損害額500万円

ナフタリン酸化反応設備の可燃性混合気生成による爆発
失敗事例

知識化コメント
定修中プロセス配管にスチームが入り、スタート時にトラブル。用役とプロセス配管は直接接続しない。

分野 化学物質・プラント
データ作成者 土橋 律 (東京大学大学院 工学系研究科 化学システム工学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)