シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 誤判断
05. 状況に対する誤判断
06. 緊急時使用配管
07. 使用
08. 保守・修理
09. 点検不良
10. 破損
11. 減肉
12. 腐食
13. 破損
14. 破壊・損傷
15. 開孔
16. 二次災害
17. 損壊
18. 火災

装置の緊急停止に伴い変更した留出配管からの分解ナフサの漏洩による火災
失敗事例

知識化コメント
緊急事態にしか使わない配管だから、ちゃんと管理しよう!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 土橋 律 (東京大学大学院 工学系研究科 化学システム工学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)