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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
管理不良 |
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06. |
チェック機能なし |
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07. |
不注意 |
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08. |
注意・用心不足 |
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09. |
中途半端な指示 |
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10. |
使用 |
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11. |
運転・使用 |
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12. |
ヒーター通電開始 |
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13. |
非定常動作 |
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14. |
状況変化時動作 |
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15. |
確認せずに動作 |
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16. |
破損 |
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17. |
大規模破損 |
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18. |
破裂 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
漏洩・火災 |
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定期修理中における誤操作で電気ヒーターの過熱による火災
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知識化コメント |
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完全な誤指示。誤指示防止システムの確立と受側の教育が必要。 |
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