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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
管理不良 |
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06. |
管理の緩み |
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07. |
誤判断 |
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08. |
狭い視野 |
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09. |
水の影響は想定外（想像力不足） |
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10. |
使用 |
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11. |
保守・修理 |
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12. |
13年間点検せず |
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13. |
破損 |
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14. |
減肉 |
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15. |
腐食 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
漏洩 |
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熱処理工場のガス雰囲気炉において混入した水の突沸による焼入油の流出
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知識化コメント |
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水混じりの油を高温にすると、水が蒸発し噴出する。微量の水にも注意！ |
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