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01. |
組織運営不良 |
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02. |
運営の硬直化 |
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03. |
工期短縮最優先 |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
リスク認識不良 |
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07. |
調査・検討の不足 |
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08. |
仮想演習不足 |
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09. |
想像力不足 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
工法計画不良 |
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13. |
使用 |
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14. |
保守・修理 |
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15. |
間違った修復方法 |
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16. |
破損 |
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17. |
大規模破損 |
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18. |
タンク破壊 |
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19. |
組織の損失 |
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20. |
経済的損失 |
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21. |
６５０００ｋｌ浮屋根タンク全壊 |
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新設の原油浮屋根タンクの水張り試験中に底が抜け破壊
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知識化コメント |
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納期と予算に縛られて、エンジニアが妥協した。結果は最悪に！ |
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