シナリオ


01. 組織運営不良
02. 管理不良
03. 管理の緩み
04. 不注意
05. 注意・用心不足
06. マンネリ
07. 使用
08. 保守・修理
09. ホットボルティング
10. 破損
11. 破壊・損傷
12. ガスケット破損
13. 二次災害
14. 損壊
15. 漏洩・火災
16. 組織の損失
17. 経済的損失
18. 直接損害額3400万円

減圧軽油脱硫装置の配管フランジ部からのガスの漏洩による火災
失敗事例

知識化コメント
確立されたはずのホットボルティングのミス。過信は禁物?

分野 化学物質・プラント
データ作成者 板垣 晴彦 (独立行政法人産業安全研究所 化学安全研究グループ)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)