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01. |
組織運営不良 |
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02. |
管理不良 |
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03. |
管理の緩み |
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04. |
誤判断 |
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05. |
誤認知 |
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06. |
勘違い |
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07. |
価値観不良 |
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08. |
安全意識不良 |
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09. |
リスク認識不良 |
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10. |
使用 |
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11. |
保守・修理 |
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12. |
誤った指示 |
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13. |
定常動作 |
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14. |
不注意動作 |
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15. |
ラインアップでミス |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
漏洩・火災 |
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19. |
組織の損失 |
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20. |
経済的損失 |
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21. |
直接損害額５４００万円 |
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誤って取り外した配管から噴出したメタノールの溶接火花による火災
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知識化コメント |
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工事終了の確認もしない、ラインアップしないで移送開始、事故って当然！ |
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