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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
安全対策不足 |
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04. |
調査・検討の不足 |
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05. |
仮想演習不足 |
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06. |
想像力不足 |
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07. |
計画・設計 |
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08. |
計画不良 |
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09. |
配管設計不良 |
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10. |
使用 |
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11. |
保守・修理 |
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12. |
ガスケット取りつけ不良 |
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13. |
機能不全 |
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14. |
ハード不良 |
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15. |
ガスケット洩れ |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
火災 |
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19. |
組織の損失 |
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20. |
経済的損失 |
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21. |
損害額2,500万円 |
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常圧蒸留装置の捨てバルブのボンネットフランジからの漏洩による軽油の火災
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知識化コメント |
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高温ポンプ真上にフランジ、チョッとずらせば火事にはならなかった？ |
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