シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 手順の不遵守
05. 手順無視
06. 降温速度過大
07. 計画・設計
08. 計画不良
09. 工事計画
10. 使用
11. 保守・修理
12. 締付け不足
13. 機能不全
14. ハード不良
15. フランジから漏洩
16. 二次災害
17. 損壊
18. 漏洩・火災

アンモニア製造設備におけるスタートアップ用加熱炉下部配管でのガスの漏洩、火災
失敗事例

知識化コメント
高温高圧部のフランジ漏れ防止は定量的な締付け力管理と温度上昇・降下速度を正しく守ること

分野 化学物質・プラント
データ作成者 新井 充 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)