シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 組織運営不良
05. 管理不良
06. 管理の緩み
07. 不注意
08. 理解不足
09. リスク認識不足
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 設計不良
13. 不良行為
14. 規則違反
15. 安全規則違反
16. 不良現象
17. 機械現象
18. 振動
19. 二次災害
20. 損壊
21. 漏洩・火災
22. 組織の損失
23. 経済的損失
24. 損害額1.5億円(復旧費含む)

振動によりフランジがゆるんで漏洩したことによる合成ゴムプラントの火災
失敗事例

知識化コメント
激しい振動を放置しフランジボルトが緩んだ。気付かないで運転して洩れた!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 土橋 律 (東京大学大学院 工学系研究科 化学システム工学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)