シナリオ


01. 組織運営不良
02. 運営の硬直化
03. 教育・訓練不足
04. 不注意
05. 理解不足
06. リスク認識不足
07. 価値観不良
08. 安全意識不良
09. 安全対策不足
10. 不良行為
11. 規則違反
12. 指示無視
13. 不良現象
14. 化学現象
15. 溶解
16. 二次災害
17. 損壊
18. 火災

減圧蒸留装置における重油留分のサンプリング中の火災
失敗事例

知識化コメント
バルブ全開禁止の作業基準を無視した作業で発災

分野 化学物質・プラント
データ作成者 板垣 晴彦 (独立行政法人産業安全研究所 化学安全研究グループ)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)