シナリオ


01. 手順の不遵守
02. 手順無視
03. バルブ開閉ミス
04. 組織運営不良
05. 管理不良
06. 管理の緩み
07. 不良行為
08. 規則違反
09. 安全規則違反
10. 二次災害
11. 損壊
12. 漏洩・火災
13. 身体的被害
14. 負傷
15. 4名負傷

常圧蒸留装置において不注意なバルブの開放により漏洩した残査油の火災
失敗事例

知識化コメント
流量計のリード線の点検で元弁とシールポットのドレンを一緒に開けたら、当然プロセス流体は洩れる

分野 化学物質・プラント
データ作成者 板垣 晴彦 (独立行政法人産業安全研究所 化学安全研究グループ)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)