シナリオ


01. 組織運営不良
02. 運営の硬直化
03. 教育・訓練不足
04. 価値観不良
05. 安全意識不良
06. リスク認識不良
07. 調査・検討の不足
08. 仮想演習不足
09. 想像力不足
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 設計不良
13. 定常動作
14. 不注意動作
15. 蒸気管に接触させた
16. 不良現象
17. 化学現象
18. 異常反応
19. 破損
20. 大規模破損
21. 破裂
22. 二次災害
23. 損壊
24. 爆発
25. 身体的被害
26. 負傷
27. 3名負傷

融解のため温蔵庫で加熱中のドラム缶に入ったアクリル酸の爆発
失敗事例

知識化コメント
加熱危険や取り扱い注意の教育がなかったのも論外だが、それでも少し設備を工夫すれば事故は防げた

分野 化学物質・プラント
データ作成者 板垣 晴彦 (独立行政法人産業安全研究所 化学安全研究グループ)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)