シナリオ


01. 組織運営不良
02. 運営の硬直化
03. 教育・訓練不足
04. 価値観不良
05. 安全意識不良
06. リスク認識不良
07. 誤判断
08. 誤認知
09. 思い込み
10. 定常動作
11. 不注意動作
12. 確認せずに作業
13. 不良行為
14. 規則違反
15. 安全規則違反
16. 不良現象
17. 化学現象
18. 異常反応
19. 二次災害
20. 損壊
21. 破裂・爆発
22. 身体的被害
23. 死亡
24. 身体的被害
25. 負傷
26. 3名負傷
27. 組織の損失
28. 経済的損失
29. 損害額5500万円

すでに受け入れてあった薬品と異なる薬品を移送して混触反応による計量槽の破裂、火災
失敗事例

知識化コメント
好意で人の仕事をやってあげても、無確認行動は事故を招く

分野 化学物質・プラント
データ作成者 板垣 晴彦 (独立行政法人産業安全研究所 化学安全研究グループ)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)