シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 組織運営不良
05. 管理不良
06. 作業管理不良
07. 使用
08. 保守・修理
09. 点検不良
10. 不良現象
11. 機械現象
12. ボルトの緩み
13. 破損
14. 変形
15. クリープなど
16. 二次災害
17. 損壊
18. 漏洩・火災

ナフサ接触改質装置におけるフランジの締め付け不良によるナフサと水素の漏洩と火災
失敗事例

知識化コメント
フランジボルト締付け力がアンバランス。徐々に緩みが進行した

分野 化学物質・プラント
データ作成者 和田 有司 (独立行政法人産業技術総合研究所 地圏資源環境研究部門 開発安全工学研究グループ)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)