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01. |
不注意 |
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02. |
注意・用心不足 |
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03. |
作業者不注意 |
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04. |
価値観不良 |
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05. |
安全意識不良 |
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06. |
リスク認識不良 |
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07. |
組織運営不良 |
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08. |
運営の硬直化 |
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09. |
教育・訓練不足 |
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10. |
定常操作 |
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11. |
誤操作 |
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12. |
不操作 |
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13. |
不良現象 |
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14. |
化学現象 |
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15. |
蒸発 |
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16. |
破損 |
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17. |
大規模破損 |
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18. |
破裂 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
負傷 |
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21. |
３名負傷 |
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高温ポンプ補修後のスタートアップ中のメカニカルシールフラッシュ液クーラーの破裂
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知識化コメント |
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胴側に残存する水を忘れて高温物体を管側に流し、水蒸気を発生させ高圧になった |
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