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01. |
価値観不良 |
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02. |
安全意識不良 |
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03. |
リスク認識不良 |
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04. |
不注意 |
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05. |
注意・用心不足 |
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06. |
取扱い不適 |
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07. |
調査・検討の不足 |
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08. |
事前検討不足 |
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09. |
スペーサー付きフランジへの配慮 |
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10. |
計画・設計 |
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11. |
計画不良 |
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12. |
設計不良 |
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13. |
使用 |
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14. |
保守・修理 |
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15. |
フランジのゆがみ |
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16. |
機能不全 |
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17. |
ハード不良 |
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18. |
延びの不均一 |
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19. |
二次災害 |
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20. |
損壊 |
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21. |
漏洩・火災 |
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22. |
組織の損失 |
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23. |
経済的損失 |
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24. |
直接被害額8,600万円 |
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軽油中圧水素化分解装置における反応器出口の特殊な形状のフランジ部よりの漏洩物の火災
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知識化コメント |
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特殊構造のパーツには、注意を払って下さい。 |
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