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          |  | 01. | 組織運営不良 |  
        
          |  | 02. | 管理不良 |  
        
          |  | 03. | 点検不足 |  
        
          |  | 04. | 組織運営不良 |  
        
          |  | 05. | 運営の硬直化 |  
        
          |  | 06. | 情報連絡不足 |  
        
          |  | 07. | 価値観不良 |  
        
          |  | 08. | 安全意識不良 |  
        
          |  | 09. | 安全教育・訓練不足 |  
        
          |  | 10. | 手順の不遵守 |  
        
          |  | 11. | 手順無視 |  
        
          |  | 12. | クランプの締め忘れ |  
        
          |  | 13. | 非定常行為 |  
        
          |  | 14. | 変更 |  
        
          |  | 15. | クランプの締め忘れ |  
        
          |  | 16. | 誤対応行為 |  
        
          |  | 17. | 連絡不備 |  
        
          |  | 18. | 連絡不十分 |  
        
          |  | 19. | 破損 |  
        
          |  | 20. | 破壊・損傷 |  
        
          |  | 21. | 手摺の不備 |  
        
          |  | 22. | 身体的被害 |  
        
          |  | 23. | 人損 |  
        
          |  | 24. | 墜落 |  |  |  | 
  
    |  手摺に手を掛けたところパイプが外れ転落(墜落)
 
 
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