| 事例名称 |
落下プレートのチューブ切断によるブレーキの機能不全 |
| 代表図 |
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| 事例概要 |
車両を走行中、突然ブレーキが効かなくなった。図2のように、ブレーキチューブの上部にあった飾りプレートが落下して、ブレーキチューブを切断したことが原因であった。対策として、ブレーキチューブの取り付け位置を変更した。 |
| 事象 |
車両を走行中、突然ブレーキが効かなくなった。 |
| 経過 |
車両を走行中、突然ブレーキが効かなくなった。調査したところ、ブレーキチューブが破断していた。 |
| 原因 |
図2のように、ブレーキチューブの上部にあった飾りプレートが落下して、ブレーキチューブを切断した。 |
| 対策 |
ブレーキチューブの取り付け位置を変更した。 |
| 知識化 |
ある部品が壊れた損害（１次被害）が小さくても、その影響で、他の場所で大きな被害（２次被害）を生むことがある。１次被害で２次被害が発生する恐れがないかをチェックする。特に、事例のような保安部品へのチェックが大切である。 |
| よもやま話 |
1985年に日本航空のジャンボが御巣鷹山で墜落した時も、それだけだったら問題なかった圧力隔壁の破裂だったが、油圧配管をすべて破壊したのでフェイタルダメージとなって墜落してしまった。 |
| シナリオ |
| 主シナリオ
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調査・検討の不足、仮想演習不足、ブレーキ、ブレーキチューブ、使用、運転・使用、不良現象、機械現象、破損、破壊・損傷、破断
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| 情報源 |
創造設計エンジンDB
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| マルチメディアファイル |
図2.ブレーキチューブの破断
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| 分野 |
機械
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| データ作成者 |
張田吉昭 (有限会社フローネット)
中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)
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