失敗事例

事例名称 メンテナンス不備によるフェリーの火災
代表図
事例発生日付 2000年06月06日
事例発生地 米国アラスカ州
事例発生場所 フェリー コロンビア号
事例概要 フェリーで火災が発生した。
事象 フェリーのエンジン制御室にある配電盤から火災が発生し、主推進力及び電力を失ったフェリーは漂流した。
経過 434 人の乗客、1 人の密航者と 63 人の乗組員を乗せたフェリー コロンビア号が 8 時間半の定期運行に従って、Alaska Marine Highway System の Sitka ターミナルに向けて Auke Bay ターミナルを出航した。海上でエンジン制御室 にある配電盤 の内 12 番ユニット から火の手が上がり、他のユニットに広がり、火災が発生した。フェリーは主推進力及び電力を失って漂流した。
原因 配電盤のメンテナンス及び監査が不充分であった。配線の接続ミス又は異物による不当な電流が原因となり火災が発生した。配電盤のフレームからボルト が発見されたため、このボルトが原因である可能性が高いとされた。
対処 US Coast Guard が救助に当たった。一部の乗客はヘリコプターで救出された。乗務員が手摺の付いた橋を作って、フェリー間に渡し、残りの乗客は救命胴衣を着けて橋を渡り、救助に当たった別のフェリーに乗り換えた。火災は鎮火され、火災が発生したフェリーは付近の港に移動された。
対策 National Transportation Safety Board によって事故の原因が調査された。
シナリオ
主シナリオ 組織運営不良、管理不良、不注意、注意・用心不足、保守時の不注意、使用、保守・修理、不良現象、機械現象、異物混入・混在、不良現象、電気故障、電気接点、短絡、火花、発火
情報源 http://www.ntsb.gov/Publictn/2001/MAR0102.htm
http://www.ntsb.gov/Publictn/2001/MAR0102.pdf
死者数 0
負傷者数 0
分野 機械
データ作成者 ケイコオオクシ (SYDROSE LP)
中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)