| 事例名称 |
自動棚積み/棚卸し機の設計ミス |
| 代表図 |
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| 事例発生日付 |
1994年05月23日 |
| 事例発生地 |
米国 |
| 事例発生場所 |
B社内の倉庫 |
| 事例概要 |
自動棚積み/棚卸し機を操作中にクレーン部荷台が落下 |
| 事象 |
A社製の自動棚積み/棚卸し機「Hi-stak」を操作中に、クレーン部荷台にある車輪がけたから外れて触輪が落下した。 |
| 経過 |
A社製の自動棚積み/棚卸し機「Hi-stak」を使用して、クレーン部の最大重量 2000 ポンドを下回る 1460 ポンドの荷物を棚卸していた。操作員であるA氏は、安全規定に反して、棚を最高位置に上げたままで移動していた。棚を移動中にクレーン部荷台 にある左側の車輪がけたから外れて 触輪が落下し、操作員のA氏は衝撃で 6m 飛ばされた。 |
| 原因 |
A社製の自動棚積み/棚卸し機「Hi-stak」は向い合った 2 つの棚を支えとし、棚の中央部に回転式フォークリフト付きのクレーンを設置。棚を左右に移動し、荷物をフォークリフトに乗せて通路に出す仕組みとなっている。W6x12 の輪ぶちには 813 ポンドの過重が掛かり、弱い軸のあたりで弛む、不適当な設計であった。輪ぶちには 3.29:1 の超過応力がかかった。 |
| 対処 |
原因を調査後に製造元であるA社 は機器を修復。 |
| 対策 |
クレーン部のけたは回転式フォークリフトを固定するには弱すぎるため、縦方向へ及び側面からの応力を支えるために補強し、また、けたの底フレームも補強する。回転式フォークリフト及びクレーンのけたに安全用の出張りを設置。 |
| 背景 |
設計ミスも明らかになったが操作員が安全規定に基ずいて操作をしていれば事故がおこらなかったか可能性もある。 |
| シナリオ |
| 主シナリオ
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不注意、注意・用心不足、企画者不注意、計算間違い、誤差設定不適、手順の不遵守、手順無視、操作手順無視、定常動作、危険動作、定常動作、不注意動作、不良現象、機械現象、過負荷、想定外負荷、不良現象、機械現象、相互運動部、組合不良、外れる
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| 情報源 |
http://ethics.tamu.edu/ethics/stackbad/stackbad.htm
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| 死者数 |
0 |
| 負傷者数 |
1 |
| 物的被害 |
A社製の自動棚積み/棚卸し機「Hi-stak」が壊れた。 |
| 分野 |
機械
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| データ作成者 |
ケイコオオクシ (SYDROSE LP)
中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)
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