| 事例名称 |
大韓航空機墜落事故 |
| 代表図 |
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| 事例発生日付 |
1997年08月06日 |
| 事例発生地 |
アメリカ合集国、グアム、ニミッツ丘 |
| 事例発生場所 |
大韓航空ボーイング747型機、801便 |
| 事例概要 |
大韓民国、金浦国際空港(ソウル）をグアムに向け出発した大韓航空のボーイング747型機、801便はグアムのアガニア国際空港に着陸しようとしたが進入高度が低かった為、空港から約3マイル離れた二ミッツ丘に衝突、炎上した。 |
| 事象 |
大韓航空のボーイング747機、801便はグアムのアガニア国際空港に着陸をする際、キャプテンパイロットのアプローチが不正確であったことから空港から3マイルのところにあるニミッツ丘に衝突、炎上した。この事故で乗客・乗員あわせて228人が死亡、23人の乗客及び3人の乗員が重傷を負うという惨事となった。 |
| 経過 |
このボーイング747型機ではアガニア国際空港に着陸する際 キャプテンパイロットの不充分な指示、不正確なアプローチと一等航海士、航空機関士による有効なモニター監視、クロスチェックができていなかったのため3マイル離れた所にあるニミッツ丘に衝突し、乗客・乗員あわせて228人が死亡、23人の乗客及び3人の乗員が重傷を負うという惨事となった。 |
| 原因 |
キャプテンパイロットの操縦ミスが直接原因ではあるが共に乗りあわせていた一等航海士、航空機関士の着陸時のモニター監視とクロスチェックのミスが影響したと考えられる。この事件の一因として大韓航空が十分にシステム管理をしていない事も考えられている。 |
| 対処 |
事故発生でまずアンダーソン空軍基地のトリアージ・チームが現場に向かった。またアメリカ海軍と空軍の兵士が、ヘリコプターで事故現場での救出作業に従事した。国防省は可能な緊急手術に備えるため、空軍の医師とC-130輸送機を準備した。 |
| 知識化 |
飛行乗組員に対する適切なトレーニングと共に人命を預かる職務にあることを意識させる航空会社の強化。 |
| 背景 |
この失敗発生の要因としてキャプテンの疲労及び大韓航空の不適当な飛行乗組員トレーニングが挙げられる。 |
| 後日談 |
この大韓航空機墜落事故で、全米国家運輸安全委員会は、公聴会をホノルル市内で開き、この公聴会で大韓航空の操縦士教育担当者が、パイロットの操縦ミスを認める発言を行ないました。事故機の操縦室の音声記録では、パイロット達が繰り返し着陸援助システムが作動しているかどうかについて議論していたことが明らかになっていす。この事実について、大韓航空側では、会社が教育した基準を下回るようなパイロットの行動があったことを認めると証言しました。 |
データベース登録の
動機 |
ヒューマンエラーで注意していれば起きなかった事故であったから。 |
| シナリオ |
| 主シナリオ
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無知、知識不足、過去情報不足、教育・訓練不足、不注意、疲労・体調不良、不注意、注意・用心不足、取り扱い不適、誤対応行為、連絡不備、組織運営不良、管理不良、構成員疲労、組織運営不良、構成員不良、構成員経験不足、破損、大規模破損、身体的被害、死亡、身体的被害、負傷
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| 情報源 |
http://www.ntsb.gov/Publictn/2000/AAR0001.htm
http://www.osoushiki-plaza.com/institut/dw/199711.html
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| 死者数 |
228 |
| 負傷者数 |
26 |
| 全経済損失 |
8月7日つけの「コーリア・ヘラルド」によると、死亡した乗客と乗組員は、それぞれ、14万ドル（1,600万円）と10万ドル（1,200万円）までの保険金が支払われ、大韓航空から葬式費用と1,000万ウォン（136万円）の弔慰金が死亡した乗客の家族に支払われることになった。 |
| 分野 |
機械
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| データ作成者 |
ユミコホンマ (SYDROSE LP)
中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)
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