| 事例名称 |
安全装置不作動で工場のボイラーが爆発 |
| 代表図 |
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| 事例発生日付 |
1999年02月01日 |
| 事例発生地 |
米国ミシガン州デトロイト市 |
| 事例発生場所 |
River Rouge Complex |
| 事例概要 |
A社とB工業が所有する工場内のボイラーが爆発した。 |
| 事象 |
ボイラー内に天然ガスが溜まり、爆発した。 |
| 経過 |
事件のあったボイラーは 1966 年に設置され 1987 年、1990 年、1998 年と装置の検査時に常に入れ替えや、より確かな安全制御装置の導入が提案されるが、「新しい安全規定を満たさなくてはならなくなる」又は「推薦された安全制御装置の効果が疑わしい」と対処されなかった。その結果、ボイラー内に天然ガスが溜まっていたのに、ボイラーの安全制御装置が正常に作動せず、爆発した。 |
| 原因 |
ボイラー内に天然ガスが溜まっていたのに、ボイラーの安全制御装置が正常に作動しなかった。 |
| 対処 |
工場は 3 ヶ月以上閉鎖された。 |
| 対策 |
$1500000 の罰金を支払った。 |
| 知識化 |
新しく開発、推薦されるものが全てより安全で確かなものとはかぎらないが、昔のままの状態にしておくことも決して安全とはいえない。 |
| 後日談 |
訴訟に対し、$30000000 で和解が成立した。 |
| 当事者ヒアリング |
A社の副社長、A氏 「当社が眠れる巨人であると言うのは間違った見解だ。当社の安全基準は業界においても比較的に良いものだ。」 |
| シナリオ |
| 主シナリオ
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調査・検討の不足、仮想演習不足、安全対策不足、組織運営不良、運営の硬直化、審査手順不備、定常動作、誤動作、不良現象、化学現象、爆発、手順、試験
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| 情報源 |
http://www.apbnews.com/safetycenter/injury/2000/01/28/ford0128_01.html
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| 死者数 |
6 |
| 負傷者数 |
34 |
| 物的被害 |
建物が全壊した。 |
| 全経済損失 |
$30000000 の賠償金及び $5000000 の研究施設・病院の修復費 |
| 分野 |
機械
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| データ作成者 |
ケイコオオクシ (SYDROSE LP)
中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)
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