失敗事例

事例名称 部品脱落によるアメリカン航空機の墜落
代表図
事例発生日付 2001年11月12日
事例発生地 アメリカ、ニューヨーク市クイーンズ
事例発生場所 ケネディー国際空港近辺の住宅街
事例概要 2001年11月12日午前9時17分頃、ニューヨークのケネディー国際空港発ドミニカ共和国サントドミンゴ行きのアメリカン航空587便エアバスA300B4-605Rは、空港離陸後約103秒後に空中で垂直安定板、方向舵、第2エンジン、第1エンジンが機体から脱落し、住宅街に墜落した。このアメリカン航空機の前便である成田行き日本航空477便ボーイング747ー400の後方乱気流に巻き込まれたことや、尾翼の構造、素材等の欠陥、機械トラブルや操作ミスなどが複合的原因と見られている。
事象 2001年11月12日午前9時17分頃、ニューヨークのケネディー国際空港発ドミニカ共和国サントドミンゴ行きのアメリカン航空587便エアバスA300B4-605Rは、空港離陸後約103秒後に空中で垂直安定板、方向舵、第2エンジン、第1エンジンが機体から脱落し、住宅街に墜落した。直前まで操縦士は機体に問題があることに気づいていなかった。
経過 2001年11月12日午前9時17分頃、ニューヨークのケネディー国際空港発ドミニカ共和国サントドミンゴ行きのアメリカン航空587便は、離陸後、前方を上昇中の日本航空447便の後方気流に2回巻き込まれた。二回目の遭遇の数秒後、機体が左右上下に激しく揺れ、尾翼が作動しなくなった。パイロットが機体を右に制御しようとしたが、機体は左方向に傾斜し、コントロールを失って急旋回しながら墜落した。墜落直前にまず垂直安定板、方向舵が機体から脱落し、その後、第2エンジン、第1エンジンが機体から脱落した。
原因 日本航空機の後方気流に巻き込まれたことが要因ともいわれていたが、気流強度は想定されていた限界を超えておらず、乱気流だけで尾翼がもぎ取られることはない。この航空機がアメリカン航空に納入される前、機体と垂直安定板の6箇所の接続部分の内1箇所に不具合があり、補強が行われていた。尾翼の構造も炭素繊維強化プラスチックが使用され、軽量で強度が高いが、内部損傷が察知し難いという弱点があった。飛行中に尾翼が取れるのは構造上の欠陥による。さらに使用されていたCF6エンジンは出発時には推力が最高に達し、内部の急速に回転する部品がはずれ、時には外郭から飛び出し機体に衝突することがあるといわれており、過去に事故が起きている。これらの要素が複合して事故が起きた可能性が示されている。
知識化 小さな問題だからといって放置しておくと、他の小さな問題と重なり合い、大きな事故を招く可能性がある。また、欠陥が発見された場合には、その同じ製品に同じ欠陥がないかを徹底して調べる必要がある。
背景 この飛行機にはGE製CF6エンジンが取り付けられている。これは人気のあるエンジンで大統領専用機にも使用されているが、2000年4月にはコンチネンタル航空のDC10に搭載されていたCF6エンジンが離陸時にばらばらになり、またその年の6月にはバリグ航空機ボーイング767に取り付けられたCF6エンジンが離陸時にばらばらになっている。どちらの場合も墜落は起こらなかった。その後徹底した検査プログラムが実施されたが、その年の9月にもUS航空機にこの問題が発生した。つまり、予見の可能性があったと思われる。
シナリオ
主シナリオ 調査・検討の不足、事前検討不足、安全対策不足、無知、知識不足、誤判断、狭い視野、発見遅れ、不注意、注意・用心不足、保守時の不注意、材料強度不足、破断、流体、繰返し応力、機械的連鎖反応
情報源 http://nytimes.qpass.com/search/restricted/article?QProd=19&QIID=F20E16FE3A5C0C708DDDA80994D9404482&NYTID=!_UNK_!
http://www2.justnet.ne.jp/~satoshitoyama/cadb/wadr/accident/20011112a.htm
http://www.cnn.com/2001/US/11/12/newyork.crash/index.html
死者数 265
負傷者数 16
物的被害 エアバス1機、墜落場所の12棟の住宅(内4棟全焼・全壊)
社会への影響 2001年9月11日に起きた同時多発テロ時間からわずが2ヶ月のちに起こったこの事件は、テロ事件の時刻も同じ頃であったため、またもやテロ事件発生かと人々を脅かせ、また多くの人々にあのテロ事件の恐怖を蘇らせた。ニューヨークの3つの空港や周囲の橋やトンネル、地下鉄等が閉鎖された。
備考 飛行機乗客251名、乗務員9名、地上の住民5名が死亡。少なくとも地上の住民16名が負傷。(第一情報源は$2.50で購入)
分野 機械
データ作成者 タカミハマダニ (SYDROSE LP)
中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)