失敗事例

事例名称 スラリーバッファタンク清掃中の負圧による破損
代表図
事例発生日付 1995年11月
事例発生地 愛知県
機器 スラリーバッファタンク
事例概要 医薬、農薬、染料、顔料等の中間原料を製造している工場で、中間原料を貯蔵するスラリーバッファタンク(容量30m3、内径3600mm、高さ4850mm、厚さ6mm、材質SUS316L、設計圧力:大気圧、温度100℃、撹拌機付、外面コイルジャケット付)の洗浄作業を行っていた。タンクに洗浄用スチームを送り込むため、ベント配管(口径80A)の先にゴムホースを取付けスチーム洗浄を行った。その後タンクに洗浄水を張り込み放置した。夜間、当直の引継が終わったので引き継いだ作業員がタンク内の洗浄水を反応槽へ移し始めたところ、大きな音と共にタンクが座屈破損した。
事象 当直間の作業区分が不明確であり、また作業マニュアルの規定がなかったことから洗浄水を移液する際にゴムホースの取り外しを忘れたため、タンクに負圧がかかり座屈したもの。
原因 点検不足(清掃)
対策 作業マニュアルの制定及び引継ぎ時の指示伝達の徹底
知識化 負圧によるタンクの座屈
シナリオ
主シナリオ 組織運営不良、管理不良、作業管理不良、マニュアル不備、不注意、注意・用心不足、作業者不注意、使用、保守・修理、清掃、スラリーバッファタンク、ゴムホース除去忘れ、ベント配管、誤対応行為、連絡不備、不連絡、作業引継ぎ不備、定常動作、不注意動作、中断動作の不復帰、洗浄水移液、負圧、破損、変形、座屈
情報源 高圧ガス保安協会
死者数 0
負傷者数 0
物的被害 不明
被害金額 不明
全経済損失 不明
備考 破損解析
分野 材料
データ作成者 小林 英男 (東京工業大学)