| 事例名称 |
超高圧結晶成長装置（HIP装置）のソフトミスによる配管破裂 |
| 代表図 |
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| 事例発生日付 |
2001年05月 |
| 事例発生地 |
山口県 |
| 機器 |
HIP装置 |
| 事例概要 |
材料研究センターでHIP装置（超高圧結晶成長装置）の通常運転を行っていた。高圧容器〔容量0.0088m3、常用圧力1000MPa、常用温度1500℃、内径130mm、厚さ343.5mm(５層厚さ)、高さ780mm〕は通常運転のとき、窒素ガス封入→温度・圧力の上昇→製品の保持（２時間保持）→降温・降圧→ガスの放出（入口弁が150MPa以下となると開く）→製品の取り出しという工程が自動運転のシーケンスに組み込まれている。 |
| 事象 |
事故時、製品の保持時間を2時間から4時間に変更する必要が生じたので、途中で自動運転の圧力プログラムを一時停止とし、保持時間のみ4時間と変更した。通常運転であれば保持中の温度・圧力変動幅はシーケンス上で処理されている。変更運転（保持時間の延長）の時、容器内の圧力低下(998.1MPa)が起こりポンプが自動復帰し圧力が1000MPaを超えた。また保持時間が指示値に達したので自動的に降温・降圧の操作に移行した。この時シーケンスソフトのミスで圧力1000MPa以上の値の最上位がケタ落ちする不備があった。このため入口弁が開き1000MPa以上のガスが逆流し196MPa系統の高圧管継手（内径10mm、厚さ7.5mm、材質SFCM930D）及び破裂板（材質SUS316、作動圧力236MPa）が破裂した。 |
| 経過 |
運転員は装置の非常停止及び扉・窓を開放し室内を換気した。この事故による人的被害はなかった。 |
| 原因 |
設計・構造上の不良，誤操作 |
| 対策 |
あらゆる事象を想定しシーケンスソフトの事前検証を行う。 |
| 知識化 |
あらゆる事象を想定しシーケンスソフトの事前検証を行うこと |
| シナリオ |
| 主シナリオ
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環境変化への対応不良、使用環境変化、作業環境変化、非定常操作、操作変更、操作手順変更、超高圧結晶成長装置(HIP装置)、容器内圧力低下、製作、ソフト製作、プログラムミス、最上位ケタ落ち、入口弁開放、ガス逆流、破損、大規模破損、破裂、高圧管継手、漏洩
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| 情報源 |
高圧ガス保安協会
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| 死者数 |
0 |
| 負傷者数 |
0 |
| 物的被害 |
不明 |
| 被害金額 |
不明 |
| 全経済損失 |
不明 |
| 分野 |
材料
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| データ作成者 |
小林 英男 (東京工業大学)
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