| 事例名称 |
配管継手取り外し中の窒素ガス噴出 |
| 代表図 |
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| 事例発生日付 |
2001年07月 |
| 事例発生地 |
秋田県 |
| 機器 |
ガス気蓄設備配管 |
| 事例概要 |
国立研究所で高圧高純度窒素ガス気蓄設備の気蓄器（容量2.5m3、圧力200kg/cm2、温度40℃、球内径1685mm、厚さ66.5mm、材質SPV32）の開放検査を行っていた。請負業者（二次下請）の作業員２名が気蓄器の下部に取り付いているガス出入口ノズルの配管継手（口径50A、グレイロック継手と呼ばれる）を取り外すため、ボルトを緩めた瞬間、気蓄器内に残存していた窒素ガスが噴出し、作業員2名が高騒音にさらされて鼓膜が破れた。 |
| 事象 |
気蓄器内に残圧が約0.5MPa残っていたにもかかわらず、高圧力用の指示計（フルスケール35MPa）の読みだけで残ガスがないと判断した。工事に当たって研究所保安係員の立会いもなく、減圧作業を行った作業者と開放検査を行った作業員との連絡が不十分であり、また基本的な作業手順が守られなかったもの。 |
| 原因 |
誤判断 |
| 対策 |
圧力計だけで残圧を確認せず、ガスの流れが止まってから作業を開始する。 |
| 知識化 |
圧力計 |
| シナリオ |
| 主シナリオ
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手順の不遵守、手順無視、操作手順無視、手順の不遵守、連絡不足、無連絡、使用、保守・修理、検査、窒素ガス気蓄器、定常動作、不注意動作、残圧なしと判断、配管継手取り外し、ボルト緩め、残圧噴出、身体的被害、負傷、重傷
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| 情報源 |
高圧ガス保安協会
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| 死者数 |
0 |
| 負傷者数 |
2 |
| 物的被害 |
不明 |
| 被害金額 |
不明 |
| 全経済損失 |
不明 |
| 分野 |
材料
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| データ作成者 |
小林 英男 (東京工業大学)
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