| 事例名称 |
還元反応器の修理工事中、近くに放置した危険物の爆発 |
| 代表図 |
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| 事例発生日付 |
1949年10月28日 |
| 事例発生地 |
福岡県 大牟田市 |
| 事例発生場所 |
化学工場 |
| 事例概要 |
ｍ‐ジニトロベンゼンを還元してｍ‐フェニレンジアミンを製造する現場で、還元反応後の中和に使用する水酸化ナトリウムがこぼれ、以前から放置されていた2,4‐ジニトロスルホン酸ナトリウムと接触して反応し、2,4‐ジニトロフェノールナトリウム塩が生成した。還元反応器１台が故障したので、修理のためアセチレン吹管で切断作業を始めたところ、その熱で生成していた2,4‐ジニトロフェノールナトリウム塩が爆発し、作業員１0名が火傷で死傷した。 |
| 事象 |
故障した還元反応器の修理作業で、鋼板切断作業を始めたところ、直ぐ近くで、突然爆発が起こり、10名が火傷を負った。 |
| プロセス |
製造 |
| 単位工程 |
設備保全 |
| 物質 |
2,4-ジニトロベンゼンスルホン酸ナトリウム(sodium 2,4-dinitrobenzenesulfonate) |
| 事故の種類 |
爆発 |
| 経過 |
１． ｍ‐ジニトロベンゼンを還元してｍ‐フェニレンジアミンを製造する反応器3台のうち1台が故障したので、修理作業を行っていた。
２． 故障した反応器から3ｍ離れたところでアセチレン吹管で切断作業を始めた。
３． その直後に、床に放置してあった物質（2,4‐ジニトロスルホン酸ナトリウム90ｋｇ入り木箱4個）が突然爆発し、作業員10名が火傷により死傷した。 |
| 原因 |
以前から放置されていた2,4‐ジニトロスルホン酸ナトリウムにｍ‐フェニレンジアミン製造に使用する40％水酸化ナトリウムがこぼれ、両者が反応して2.4‐ジニトロフェノールナトリウム塩が生成し、これがアセチレン炎の熱で爆発したものと推定される。 |
| 対策 |
1.修理や工事を行う場合は、危険性のある化学物質はすべて片付けて排除する。
2.可燃性あるいは爆発危険性のある物質を取り扱ったり、保管してある部屋では火気厳禁とする。また、火気を使用する作業をする場合はこれらの物質を排除してから行う。
3.化学物質の保管等の管理を徹底する。 |
| 知識化 |
1.可燃性あるいは爆発危険性を有する化学物質が存在する部屋あるいはその近くでは火気厳禁とする。火気を使用する場合はこれらの物質を排除してから行う。
2.危険性のある化学物質の管理に問題があると事故に結びつくので、厳格に管理できる体制を作る。 |
| 背景 |
１.可燃性あるいは爆発危険性を有する化学物質が置いてある部屋、あるいはその近くで火気を使用した。
2.還元反応器で使用する水酸化ナトリウムを取り扱う場所の近くに2,4-ジニトロスルホン酸ナトリウムが放置されており、化学物質の保管・取扱いに問題があった。 |
| よもやま話 |
☆ 1949年の戦後混乱期の事故例である。職場の規律や安全対策が不十分だったのが、本当の原因の可能性はある。 |
データベース登録の
動機 |
化学物質の管理、取扱いの不備による事故例 |
| シナリオ |
| 主シナリオ
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組織運営不良、管理不良、慣れ、緩み、価値観不良、安全意識不良、リスク認識不良、不注意、注意・用心不足、マンネリ、不良行為、規則違反、安全規則違反、使用、保守・修理、火気使用工事、二次災害、損壊、爆発、身体的被害、死亡、８名死亡、身体的被害、負傷、２名負傷
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| 情報源 |
産業災害事例研究会、爆発（産業災害事例集1）（1971）、p.86-87
日本火災学会化学火災委員会、化学火災事例集（2）（1974）、p.74-75
田村昌三，若倉正英監修、反応危険 -事故事例と解析-（1995）、施策研究センター、p.68
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| 死者数 |
8 |
| 負傷者数 |
2 |
| 分野 |
化学物質・プラント
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| データ作成者 |
小川 輝繁 (横浜国立大学大学院 工学研究院 機能の創生部門)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)
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