| 事例名称 |
ＬＰガス充てん所においてボンベに過充填したプロパンの液のままの放散による大爆発 |
| 代表図 |
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| 事例発生日付 |
1986年05月17日 |
| 事例発生地 |
三重県 四日市市 |
| 事例発生場所 |
LPG充填所 |
| 事例概要 |
1986年5月17日、LPGの充填所でプロパンガスの充填中、過充填をした。過充填したボンベを充填機横に横倒して弁を開き大気放出した。放出ガスが着火したため、作業員は慌てて弁を締めずに逃げ出した。漏出ガスは燃え続けて、付近にあった充填済みボンベを熱し、誘爆し、大災害になった。不注意による過充填、過充填ガスの処理を誤ったことなど取扱いミスが直接原因である。事故当時保安統括者および保安係員が不在であった、あるいは、従来から同じような誤った取扱いをしていたなど保安管理体制に問題があったことが基本的な問題であろう。 |
| 事象 |
LPG充填所で大爆発が起こった。プロパンガス詰替えのため、空のボンベに充填機で充填中、20kgの規定量より過充填してしまった。ボンベを充填機横のコンクリート床に横倒しにして弁を開き、床に向けて液体プロパンを放出した。突然着火し、作業員はあわてて避難した。バルブは閉じられなかったため、噴出ガスは燃え続け、ほかの充填済みボンベが加熱されて、ガスの噴出、着火、ボンベの破裂などを連鎖的に引き起こし、大火災となった。被害は、作業員2人が大やけどを負い、ボンベ100本以上が爆発炎上し、付近の建物9棟および自動車23台などを焼失した。消防署員１名が負傷した。図２参照 |
| プロセス |
製造 |
| 単位工程 |
充填・小分け |
| 物質 |
LPG(liquefied petroleum gas) |
| 事故の種類 |
爆発・火災 |
| 経過 |
1986年5月17日 3人の従業員がボンベ充填室で作業をしていた。1人の従業員がNo.1充填機に20kgボンベをセットして重点を始めた。同じ作業員がNo.2充填機に50kgボンベをセットしていた。隣のNo.1充填機を見たら、正しくセットされていなかった。その従業員は充填中の20kgボンベを取り外してチェックしたら過充填だった。ボンベを横にして、液状のLPGの放出を開始した。数秒後に着火した。
13:30頃 火災が発生した。
13:32頃 119番通報をした。
13:35頃 容器の破裂が発生した。
13:37頃 消防車が到着した。
13:42頃 火勢が増し、火災範囲が拡大した。
13:45頃 爆発が何度となく発生し、容器の破片が飛散した。
14:00頃 火勢が弱くなった。
15:10頃 タンクのガス放出管からのガスの燃焼火炎を除きすべて鎮火した。 |
| 原因 |
１．直接的発生原因は、（1）不注意による過充填、（2）過充填ガスの処理を誤ったこと、など取扱いミスである。
２．着火原因は、静電気によると推定されている。
３．事故当時保安統括者および保安係員が不在であったこと、散水設備が作動しなかったことも問題点である。 |
| 対策 |
１．保安管理面（管理の徹底、保安査察実施等）
２．過充填の防止（充填機の改善、注意喚起）
３．過充填が生じた場合のガス処理対策（回収する方式とする）
４．事故拡大防止対策（遮断設備、ガス検知器、散水設備有効活用） |
| 知識化 |
潜在危険を有する高圧ガス、可燃性ガスの取扱い上の初歩的ミスが直接の事故原因であり、従業員教育、指導の在り方が重要である。同時に、事故被害の拡大は保安管理体制の不備によって生じている点も教訓となる。 |
| 背景 |
１．作業者の教育不足の問題、言いかえれば十分な教育をしないでLPGの取扱いをさせた管理側の責任が問題であろう。
２．また、事故当時保安統括者および保安係員が不在であったことなど、保安管理体制にも問題があった。
３．さらに、発災時と同じ作業を先輩もしており、当人も１０回以上行った。全体を考えると、事業所全体に保安意識の欠如があったと思われる。
４．報告書では取り上げられていないが、同時並行作業も問題であろう。同時並行作業による失敗例は多い。この事例程度の同時並行作業は多くの現場で行われているであろう。とはいえ、同時並行作業は一つの作業に対する注意力の減少を招くことは間違いない。同時並行作業は往々にして、失敗につながりやすい。注意すべき点、確認すべき点などを明確にして作業をする必要がある。 |
| よもやま話 |
☆ 漏れた炭化水素の体積の約10,000倍の燃焼ガスが発生する。わずかな漏れが非常に大きな燃焼ガスを作る危険性を十分に理解する必要がある。 |
データベース登録の
動機 |
可燃性ガス高圧ボンベの初歩的取り扱いミスで大事故となった例 |
| シナリオ |
| 主シナリオ
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組織運営不良、運営の硬直化、教育・訓練不足、不注意、理解不足、リスク認識不足、計画・設計、計画不良、設計不良、不良行為、規則違反、安全規則違反、二次災害、損壊、火災、身体的被害、負傷、２名負傷、組織の損失、経済的損失、ＬＰＧ充填所大被害、社会の被害、社会機能不全、付近の建物９棟自動車等焼失
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| 情報源 |
高圧ガス保安協会、対策についての説明会資料（1986）
写真が物語る20世紀の重大事故（セイフティエンジニアリング114号別刷）、No.114、p.18-19（2001）
安全工学協会、こんなときに事故が起こる 事故未然防止の基本（1991）、p.1-2
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| 負傷者数 |
3 |
| 物的被害 |
容器置場319平方m、事務所86平方m、倉庫51平方m焼失。500kg容器25本、50kg容器441本、その他容器162本焼損。敷地内ガソリンスタンドのタンクローリーやトラックなど焼損 |
| 社会への影響 |
国道1号線の約2km翌朝まで交通規制 |
| マルチメディアファイル |
図2.配置図
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| 分野 |
化学物質・プラント
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| データ作成者 |
土橋 律 (東京大学大学院 工学系研究科 化学システム工学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)
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