失敗事例

事例名称 アスファルトによる火傷事故
代表図
事例発生日付 1999年08月10日
事例発生地 神奈川県綾瀬市
事例発生場所 アスファルト合材工場
事例概要 アスファルト配管の切替バルブ(三方コック)のグランドパッキンの交換作業中、供給側のアスファルトタンク元バルブは閉じたが、配管中の残圧を抜かずにパッキン押えの金具を緩めて外したため、約160℃のアスファルトが噴出して作業員の右手首からひじにかけて火傷を負った。
事象 平成11年08月10日11:30時頃、綾瀬市内のアスファルト合材工場にて配管交換中に加熱アスファルトが噴出し作業員が火傷した。
経過 8:00 作業前のKYミーティング実施
11:00 配管交換作業開始
11:30 事故発生
原因 1 KYミーティング以外の作業実施
2 被災者が交換作業の危険性について認識が不足していた。
3 配管中にストレーナー(ろ過機)が配置されており圧力抜きのバルブが取付けられていたが、使用されなかった。
4 修理作業中には長袖作業服の着用するように指導していたが、当日は半袖作業服を着用していた。
対策 1 予定外作業実施時には必ず社員へ連絡するとともに安全打合せ実施のこと
2 作業標準を作成し作業員へ再教育
3 警戒標識等を設置し注意喚起する
4 作業服着用基準を作成する
5 供給ポンプの正・逆転の切替スイッチを組込む
知識化 1 アスファルトの温度が熱いことを認識しながら半袖作業をする者がいるということ
2 まず自分を守れ
背景 1 危険を伴う作業を打合せもせずにする認識
2 長袖作業服を着用しない認識 の甘さ等、人的要因が増加している
後日談 予定外作業を実施して事故を発生させている事例は数多くみられる
当事者ヒアリング 作業員談 全く危険性の認識は無く作業への慣れが原因と反省している
データベース登録の
動機
予定外作業の危険性と作業への慣れが如何に危険であるかを知らせたい
シナリオ
主シナリオ 無知、知識不足、配管中残圧、価値観不良、安全意識不良、安全対策不足、圧力抜きバルブ未使用、価値観不良、安全意識不良、安全対策不足、半袖作業、非定常行為、変更、作業内容変更、破損、破壊・損傷、加熱アスファルト噴出、身体的被害、負傷
情報源 國島委員会 発表資料
負傷者数 1
被害金額 作業員の治療費のみで微細
分野 建設
データ作成者 大澤 耕一 (社団法人 日本道路建設業協会)
國島 正彦 (東京大学)